申报单位名称

品牌名称

品牌创立时间

注册资本

万元

单位地址

网址

法定代表人

电话

手机

联系人姓名

职务

所在部门

联系电话

手机

E-mail

通讯地址

邮编

企业性质

所属行业

员工人数

商标名称

注册时间

    年  月

注册类别

已获老字号称号

认定机构

认定时间

    年  月

资本情况

总股本

万元

国内资本所占比例   ％

无形资产价值          万元

主要股东情况
（含股东名称和所占比例）

1

4

2

5

3

6

是否上市

上市地点

总股本     万元

融资金额        万元

经营情况

是否连锁经营

店铺数目     家，其中直营店   家，加盟店   家(截至2006年)

经营状况

2004年

2005年

2006年

合计

直营

加盟

合计

直营

加盟

合计

增长%

直营

增长%

加盟

增长%

营业额（万元）

利润额（万元）

税金（万元）

管理情况

人力资源

总人数    人

管理层    人，占    %，普通员工    人，占    %

学历：本科以上学历    人，占    %，高中以上学历    人，占    %

职称：高级职称        人，占    %，中级职称        人，占    %

信息化系统

1.

   年  月

3.

   年  月

2.

   年  月

4.

   年  月

体系认证

质量管理体系-要求
GB/T19001-ISO9001

   年  月

环境管理体系-要求
GB/T24001-ISO14001

   年  月

食品安全管理体系
CNAB S-152-HACCP

   年  月

其他

   年  月

历史传承情况

创始人姓名

籍贯

民族

考证依据

　附页说明

传人姓名

籍贯

民族

考证依据

　附页说明

企业演变情况

第一次变化

    年  月

原因

结果

第二次变化

    年  月

原因

结果

第三次变化

    年  月

原因

结果

创始店址

建筑面积         ㎡

营业面积          ㎡

目前店址

建筑面积         ㎡

营业面积          ㎡

是否列入文物保护单位

级别

□国家 □省 □市 □县

使用方式

□自有

□租赁

店址变迁情况

第一次迁址

    年  月

原因

新址

第二次迁址

    年  月

原因

新址

第三次迁址

    年  月

原因

新址

知识产权保护情况

商标保护情况

中国驰名商标

    年  月

       省著名商标

    年  月

中国名牌

    年  月

其他

    年  月

专利情况

名称

类别

编号

使用时间

       年     月至       年     月

名称

类别

编号

使用时间

       年     月至       年     月

域名情况

已注册：

类似域名：

境外知识产
权保护办法

商标

专利

其他

法律纠纷情况

备注：申报“中华老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：
    一是地市级商务主管部门的申报文件（对企业申报材料真实性的确认）；
    二是工商营业执照、法人代码证复印件；
    三是获得商标注册的有关文件复印件；
    四是近三年资产负债表和损益表（加盖财务章）；
    五是历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；
    六是历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；
    七是企业获得的社会荣誉和相关证明材料。
所有材料均需盖单位公章。

单位负责人签字：

(法定代表人)

年     月     日

(单位盖章)